Moldagens em prótese fixa: Detalhes dos bastidores que fazem a diferença

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Moldagens em Prótese Fixa: Detalhes dos bastidores que fazem a diferença.

 

Ultimamente na odontologia tem se dado muita ênfase às evoluções tecnológicas ou às propriedades dos materiais e deixando algumas vezes de lado alguns princípios fundamentais ou detalhes de técnica que podem aumentar ainda mais a performance ou diminuir sensivelmente probabilidades de intercorrências. Apesar de vivermos uma fase expansiva da odontologia digital, as moldagens ainda continuam e continuarão por um bom tempo a serem feitas na execução de trabalhos protéticos. Em prótese fixa temos duas classes diferenciadas de elastômeros não-aquosos cuja fidelidade de cópia, recuperação elástica , estabilidade dimensional (entre outras vantagens) os tornam materiais de eleição. São eles os silicones de polimerização por adição e os poliéteres. Os silicones de adição são mais populares pela diversidade de consistências disponíveis (favorecendo o uso de moldeiras de estoque que é a mais empregada na clínica do dia a dia) e pelo custo por grama ligeiramente menor que o poliéter.  No entanto, não basta o clínico selecionar “o melhor material” pois sozinho ele não molda. Muito se fala das técnicas de moldagem, dos métodos de afastamento gengival, se devemos realizar as moldagens em uma ou duas etapas, das diferenças das consistências leve ou extra-leve e indicações para seu uso. Por outro lado, alguns detalhes que consideramos “bastidores” não são frequentemente discutidos ou vistos como preciosismo uma vez que muitos dizem: “eu nunca fiz isso e nunca tive problema”. Mas, nas raras vezes aonde ocorre um problema, talvez aquele detalhe visto como “excesso de zelo” ou preciosismo poderia ter evitado esse problema ou ainda de se conseguir uma adaptação ainda superior à obtida. Dentre esses “detalhes dos bastidores” podemos elencar:

 
  • Moldeira deve ser rígida, pois se a mesma puder ser deformada “para melhor se adaptar” à boca, a mesma poderá sofrer deformações (“empenos”) durante a remoção da boca e portanto deformar o molde. Com isso, recomendamos moldeiras de estoque de aço ou plástico rígido ou moldeiras individuais de acrílico (empregadas 24 hrs após sua confecção para que “toda” contração de polimerização tenha ocorrido e a moldeira esteja estável dimensionalmente. Já as de alumínio (mais flexíveis e facilmente deformáveis) não estariam ao nosso ver indicadas para trabalhos de precisão.
  • Deve-se empregar um adesivo para o material selecionado na moldeira mesmo que esta tenha retenções. A finalidade do adesivo é manter o material aderir à moldeira como uma retenção complementar. Estando o material aderido à moldeira a contração que ocorre durante a polimerização do material será em direção à moldeira de modo uniforme gerando um troquel discretamente maior e, por conseguinte, uma coroa microscopicamente mais folgada e, por conseguinte, melhor adaptação pela passividade. Por outro lado, na presença apenas de retenções mecânicas essa contração ocorrerá em direção ao centro da massa e como consequência uma coroa de dimensões internas menores e com adaptação aquém do ideal (Figura 1).
   
  • Outro aspecto ligado ao adesivo recai no fato de que além do descrito durante a polimerização do material de moldagem, recai sobre as tensões induzidas durante a remoção da mesma e o relaxamento destas após a remoção. Na ausência de um adesivo, pode ocorrer em alguma área a “soltura” do material de moldagem da moldeira e gerar com isso uma deformação permanente no molde e com isso gerar desde uma discreta desadaptação (“corrigida” por um usinagem interna), recusa a necessidade de repetição do trabalho ou em peças múltiplas a necessidade de soldas (quando se emprega ligas metálicas).
Quando do emprego da moldagem em dois passos (Dupla Moldagem):  
  • Alívio deve ser uniforme para que a espessura da pasta fluida (leve ou extra-leve) seja uniforme. É sabido que uma das maiores diferenças entre uma massa densa e uma pasta fluida de um silicone está na quantidade de carga como mostrado na Figura 2 (assim como para uma resina composta compactável possui mais carga do que uma resina “flow”).
       
  • Portanto, a massa densa esta menos sujeita à deformações do que a pasta fluida durante a remoção da moldagem. Em áreas de maiores espessuras de pasta fluida teremos maiores riscos. O ideal é que a espessura da fluida não ultrapasse 2mm. Portanto, alívios feitos de modo aleatório (embora “funcionem” nas mãos de muitos) podem aumentar a probabilidade de pequenas distorções pois áreas mais espessas podem ter um comportamento aonde haja uma predominância do componente viscoso em detrimento do comportamento mais elástico. Embora combatido por muitos clínicos experientes por acharem pouco prático, os livros-texto clássicos ainda recomendam na moldagem em 2 etapas o alívio com filme pvc.
 
  • Uma vez realizada a moldagem com a massa densa (pesada), devemos recortar os excessos das bordas da moldeira. Isso permitirá um melhor assentamento da moldeira (agora transformada em moldeira individual pela massa densa de silicone) e permitirá também o extravasamento da pasta fluida para fora. Caso não haja escape para a pasta fluida a mesma poderá sofrer uma pressão de refluxo sendo expulsa do sulco gengival pelo excesso da própria pasta fluida que não conseguiu escapar durante o assentamento da moldeira (Figura 3).
   
  • Muitas vezes demoramos a concluir a moldagem e uma tentativa de não desperdiçar o material “quase se polimerizando” ou “quase tomando presa”, assentamos a moldeira realizando uma pressão com significativa força. Nesse assentamento “tardio” o material já começou a ganhar um certo grau de elasticidade. Embora muitas vezes você comemore por ter uma moldagem linda feita aos “48 minutos do segundo tempo”, o que ocorre é que após a remoção da moldagem o material que foi comprimido já com um grau de elasticidade sofrerá uma recuperação elástica aleatória e, por conseguinte, o risco de um troquel mais estreito e curto.
  • Remoção da moldagem: Um grande detalhe na hora da remoção da moldagem seria o modo de exercer a força para remoção, pois o material precisa se deformar de modo elástico (reversível) para passar pelas áreas retentivas (dentes adjacentes, preparos parciais) e depois voltar com precisão à forma registrada após a polimerização do material em boca (formato do molde). Isso de chama recuperação elástica. Os elastômeros no entanto, não são perfeitamente elásticos, ou seja, se induzidas tensões repetidas por um tempo (como em várias tentativas de se remover uma moldagem) o material pode ter uma predominância de comportamento viscoelástico, ou seja, uma pequena parte sofre uma deformação que demora a retornar próximo ao original (parte sofreu deformação permanente) e outra parte teve comportamento elástico. Para se favorecer um comportamento elástico do material, deve-se jogar um jato de ar entre a moldagem e os tecidos orais por todo fundo de vestíbulo com o intuito de se remover o vácuo gerado pelo selamento feito pelo material de moldagem. Em seguida a remoção deve ser feita em golpe único favorecendo com isso a recuperação elástica (minimizado ou virtualmente eliminando o comportamento viscoso) do material, além de reduzir a fadiga na pasta leve e, com isso, aumentando a resistência ao rasgamento. (Figura 4)
 

 
  • DICA: Usar como massa densa de eleição a Putty Super Soft President da Coltene que combina em um mesmo material a alta flexibilidade (facilidade de remoção da boca e do modelo de gesso) e alta recuperação elástica (retorno ao original após a remoção da força). A alta recuperação elástica é um requisito para qualquer silicone, porém a alta flexibilidade mantendo a alta elasticidade é um diferencial desse produto.
 

 Procuramos de um modo resumido apresentar e debater alguns aspectos pouco abordados que fazem mais parte dos “bastidores da moldagem”, mas que com certeza podem contribuir na previsibilidade e consistência dos resultados. Em prótese fixa toda etapa está sujeita a erros e o resultado final é impactado pelo somatório destes. Quanto menos errarmos e quanto mais padronizada for nossa sistemática de trabalho, maior será o nosso grau e percentual de acerto.

  Rodrigo S. Reis – Instituto R2 Odontologia